De la web de la JNCB: www.bomberos.cl
Un (nuevo) motivo para usar el E.R.A.
No obstante que cada día son más los cuerpos de bomberos chilenos que han adoptado el uso del equipo de respiración auto contenida (E.R.A.) como parte del uniforme de trabajo, y han hecho obligatorio el empleo de este material menor para todos los voluntarios en la atención de distintas emergencias (como incendios estructurales, llamados a emanación de gases e incluso la extinción de un automóvil en llamas), existen riesgos asociados con el humo y los gases de la combustión, que nunca está de más recordar.
El siguiente artículo, publicado en la revista española “Emergencia 112” (n°77, abril de 2009, escrito por Isabel Casado Flórez*), advierte del peligro que existe para la salud humana en aquellos incendios desarrollados en espacios cerrados, sin mayor ventilación, donde se generan -entre otros tóxicos- el ácido cianhídrico, tan letal como el monóxido de carbono, pero pocas veces explicitado entre los integrantes de un servicio de Bomberos.
EL ENEMIGO SILENCIOSO
El trabajo de un bombero es un trabajo duro y muy arriesgado. Un bombero al enfrentarse a un fuego, tiene entre sus prioridades: el rescate y salvamento de las víctimas aún asumiendo el riesgo personal que esto conlleva. El fuego y el derrumbe de ciertas estructuras son enemigos claros y evidentes del bombero, pero no son los únicos. Hay un tercer enemigo, silencioso, pero con capacidad para resultar mortal y causar lesiones, y del que aún no se tiene suficiente información entre los profesionales de emergencias. Es el ácido cianhídrico presente en el humo de los incendios producidos en los espacios cerrados.
De hecho, los bomberos y aquellos que dan respuesta a un incendio en primer lugar, así como niños y ancianos, tienen riesgo especialmente de morir durante el transcurso de un incendio (1) debido a la presencia de este tóxico en el aire.
El humo de un incendio incluye una mezcla de muchas sustancias y partículas en suspensión, todas ellas tóxicas o nocivas en mayor o menor grado. Entre todos estos tóxicos hay dos que son especialmente dañinos: el monóxido de carbono y ácido cianhídrico (forma gaseosa más común del cianuro).
Sobre el monóxido de carbono todos los bomberos están alerta, puesto que ya se tiene una cultura antigua sobre este tóxico y sus efectos. No ocurre así con el cianhídrico, cuyos efectos han sido investigados y conocidos recientemente y que, todavía hoy en día, no es considerado como responsable de muchas de las muertes por inhalación en los incendios.
CÓMO ACTÚA EL CIANHÍDRICO
El cianhídrico puede llegar a ser veinte veces más tóxico que el monóxido de carbono (2), siendo fundamental pensar que, allí donde hay fuego en un espacio cerrado, puede haber cianhídrico, sustancia de gran capacidad letal.
La forma en que el cianhídrico actúa es la siguiente: una vez el cianhídrico es inhalado, este pasa al torrente sanguíneo por el que es transportado hasta las células en donde se une a la citocromo-oxidasa de las mitocondrias, impidiendo así que estas utilicen el oxigeno disponible (situación de hipoxia tisular). Esta hipoxia tisular, culmina en la muerte celular y con ella la del órgano completo si no se administra el antídoto a tiempo.
Las células que primero se intoxicarán con cianuro son aquellas que requieren de un mayor aporte de oxígeno para funcionar. Estas son las que forman parte del cerebro, corazón, pulmón e hígado apareciendo lesiones cerebrales, cardiovasculares, hepáticas o pulmonares.
Dependiendo de la cantidad de cianhídrico inhalado, estas lesiones pueden llevar a la muerte en pocos minutos, a menos que a la víctima se le aplique un antídoto a tiempo. De hecho en una concentración alta, el cianuro es letal y puede causar la muerte en cinco minutos (3).
Actualmente, a la serie de síntomas y efectos producidos por la inhalación del humo de un incendio, se le ha puesto el nombre de “Síndrome de Inhalación de Humo”. Este síndrome, tal y como lo define el Dr. Corral (4) “constituye una entidad nosológica causada fundamentalmente por una polintoxicación por vía inhalatoria originada por una serie de agentes nocivos que se localizan, habitualmente, en el humo en el humo de los incendios”.
Para un bombero es importante conocer cuándo sospechar se presencia y cómo actuar. El ácido cianhídrico es la forma gaseosa del cianuro, y se produce durante la combustión de muchos materiales, entre los que destacan los productos sintéticos cada vez más utilizados en la construcción, mobiliarios y decoración de las viviendas y locales (5), lo que hace de este cuadro una intoxicación al alza. También se producen en la combustión de lana, seda, madera, etc.
Una vez que la intoxicación por cianhídrico se ha producido, como ya se ha dicho, esta puede derivar, rápidamente, en la muerte de la víctima, por lo que el éxito del tratamiento depende de manera crítica del tiempo entre la exposición a cianhídrico y su tratamiento (6). Igualmente ocurre con la posibilidad de dejar secuelas en cantidades inhaladas no letales, si no se trata a tiempo.
SÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN
Son síntomas de la intoxicación por cianuro:
• Neurológicos: confusión, desorientación y/o midriasis, cefaleas, vértigos, náuseas y vómitos.
• Respiratorios: sensación de opresión torácica, disnea, taquipnea (fase precoz) o hipotensión (fase tardía) y colapso cardiovascular.
• Hay que señalar que el colapso observado en la intoxicación por cianuro se acompaña de una frecuencia cardiaca normal y, sobre todo, de ausencia de palidez o de cianosis (7).
Para los servicios de emergencias sanitarias no es posible realizar un diagnóstico de intoxicación por cianuro a través de la determinación analítica urgente del tóxico en sangre, aunque existen medidas indirectas de esta (niveles de lactato). El diagnóstico se basa en la observación de determinados signos y síntomas en una víctima de incendio en un lugar confinado y estas medidas indirectas (niveles de lactato). En este sentido, los bomberos tienen un papel fundamental al informar a los servicios sanitarios sobre cuáles son los materiales que están en combustión en el lugar donde es encontrada la víctima, y con ello sospechar la posible intoxicación por cianhídrico.
Así, tal y como demuestran los últimos estudios, podríamos resumir que se debe sospechar intoxicación por cianhídrico en toda persona que haya estado expuesta al humo de un incendio en un espacio cerrado, con combustión de materiales como plásticos poliuretanos, barnices, resinas… y con signos y síntomas compatibles con el cuadro de inhalación de humos (restos de hollín en vías aéreas, confusión coma, dificultad respiratoria…).
LA HIDROXICOBALAMINA, EL ÚNICO ANTÍDOTO
En la actualidad, sólo existe un tratamiento en España recomendado para el tratamiento de la intoxicación de cianuro por inhalación de humo. Se trata de la hidroxicobalamina, un antídoto quelante (N de la R: agente quelante: sustancia que en el cuerpo promueve la formación complejos con iones de metales pesados, para de este modo evitar la toxicidad de éstos), eficaz y seguro que desde el mes de octubre existe en España como medicamento nacional. La hidroxicobalamina está especialmente indicada en los casos de inhalación de humo, y está considerada por la EMEA como el único tratamiento de primera línea.
Sin embargo, la aplicación de este antídoto no reemplaza a las medidas de ventilación y soporte habituales a las que se tiene que añadir. Es importante no olvidar ninguna de las medidas anteriores y recordar que, aquellas personas que hayan inhalado ácido cianhídrico necesitarán ser tratadas tan pronto como sea posible, ya que el éxito del tratamiento es tiempo-dependiente.
Como conclusión, hoy en día, y a la luz de los últimos estudios, un bombero ha de contar con el cianhídrico como un tóxico habitual en el humo de un incendio, motivo por el cual se hace más importante que:
• Nunca actúe sin la máscara ni aun cuando esté actuando en el exterior de un fuego.
• Esté muy atento a los síntomas que puedan mostrar tanto el propio bombero como sus compañeros y, en caso que sospeche intoxicación por cianhídrico, avise a los servicios médicos sus sospechas.
• Informe a los servicios sanitarios de que el humo del incendio podría contener cianhídrico, cuando vea que los materiales que han ardido puedan haberlo liberado.
Con todo ello el bombero tendrá una actuación más eficaz en el salvamento de vidas ajenas, salvaguardando, además la propia integridad y vida, y la de sus compañeros y resto de intervinientes.
*Isabel Casado Flórez, es Jefa del Depto. de Capacitación y Calidad, SAMUR-Protección Civil, España.
(1)Ekstein M, Maniscalo PM: Focus on Smoke Inhalation – The most Common cause of actute cyanide poisoning. Prehospital an Disaster medicine 2006, vol 21, n°2. (2)Jean Luc Fortín, MD, (Emergency Departament, Military Hospital Legouest, Metz, France) Jean-Pascal Giocanti, MD, Michael Ruttimann, MD, Prehospital administration of Hydorxocobalamin for Smoke Inhalation-Associated Cyanide Poisoning : 8 years of Experiencie in the Paris Fire Brigade. Clinical Toxicologic, 44:37-44, 2006. (3)A. Dueñas, S. Nogué: Accidentes o atentados con armas químicas: bases para la atención sanitaria. Medicina Clínica 2001;117:541-554.(4)Guía práctica de Urgencias y Emergencias, ed. Aymon, Cap 18. (5)Ekstein M, Maniscalo PM: Focus on Smoke Inhalation – The most Common cause of actue cyanide poisoning. Prehospital an Disaster medicine 2006, Vol. 21, n°2. (6)FortínJL, Giocanti J, Ruttimann M: Prehospital administration of hidroxocobalamin for smoke inhalation –asociated in the Paris Fire Brigade. (7) Ekstein M, Maniscalo PM; Focus on Smoke Inhalation- The most Common causes of acute poisoning. Prehospital an Disaster medicine 2006, vol.21, n°2.
Un (nuevo) motivo para usar el E.R.A.
No obstante que cada día son más los cuerpos de bomberos chilenos que han adoptado el uso del equipo de respiración auto contenida (E.R.A.) como parte del uniforme de trabajo, y han hecho obligatorio el empleo de este material menor para todos los voluntarios en la atención de distintas emergencias (como incendios estructurales, llamados a emanación de gases e incluso la extinción de un automóvil en llamas), existen riesgos asociados con el humo y los gases de la combustión, que nunca está de más recordar.
El siguiente artículo, publicado en la revista española “Emergencia 112” (n°77, abril de 2009, escrito por Isabel Casado Flórez*), advierte del peligro que existe para la salud humana en aquellos incendios desarrollados en espacios cerrados, sin mayor ventilación, donde se generan -entre otros tóxicos- el ácido cianhídrico, tan letal como el monóxido de carbono, pero pocas veces explicitado entre los integrantes de un servicio de Bomberos.
EL ENEMIGO SILENCIOSO
El trabajo de un bombero es un trabajo duro y muy arriesgado. Un bombero al enfrentarse a un fuego, tiene entre sus prioridades: el rescate y salvamento de las víctimas aún asumiendo el riesgo personal que esto conlleva. El fuego y el derrumbe de ciertas estructuras son enemigos claros y evidentes del bombero, pero no son los únicos. Hay un tercer enemigo, silencioso, pero con capacidad para resultar mortal y causar lesiones, y del que aún no se tiene suficiente información entre los profesionales de emergencias. Es el ácido cianhídrico presente en el humo de los incendios producidos en los espacios cerrados.
De hecho, los bomberos y aquellos que dan respuesta a un incendio en primer lugar, así como niños y ancianos, tienen riesgo especialmente de morir durante el transcurso de un incendio (1) debido a la presencia de este tóxico en el aire.
El humo de un incendio incluye una mezcla de muchas sustancias y partículas en suspensión, todas ellas tóxicas o nocivas en mayor o menor grado. Entre todos estos tóxicos hay dos que son especialmente dañinos: el monóxido de carbono y ácido cianhídrico (forma gaseosa más común del cianuro).
Sobre el monóxido de carbono todos los bomberos están alerta, puesto que ya se tiene una cultura antigua sobre este tóxico y sus efectos. No ocurre así con el cianhídrico, cuyos efectos han sido investigados y conocidos recientemente y que, todavía hoy en día, no es considerado como responsable de muchas de las muertes por inhalación en los incendios.
CÓMO ACTÚA EL CIANHÍDRICO
El cianhídrico puede llegar a ser veinte veces más tóxico que el monóxido de carbono (2), siendo fundamental pensar que, allí donde hay fuego en un espacio cerrado, puede haber cianhídrico, sustancia de gran capacidad letal.
La forma en que el cianhídrico actúa es la siguiente: una vez el cianhídrico es inhalado, este pasa al torrente sanguíneo por el que es transportado hasta las células en donde se une a la citocromo-oxidasa de las mitocondrias, impidiendo así que estas utilicen el oxigeno disponible (situación de hipoxia tisular). Esta hipoxia tisular, culmina en la muerte celular y con ella la del órgano completo si no se administra el antídoto a tiempo.
Las células que primero se intoxicarán con cianuro son aquellas que requieren de un mayor aporte de oxígeno para funcionar. Estas son las que forman parte del cerebro, corazón, pulmón e hígado apareciendo lesiones cerebrales, cardiovasculares, hepáticas o pulmonares.
Dependiendo de la cantidad de cianhídrico inhalado, estas lesiones pueden llevar a la muerte en pocos minutos, a menos que a la víctima se le aplique un antídoto a tiempo. De hecho en una concentración alta, el cianuro es letal y puede causar la muerte en cinco minutos (3).
Actualmente, a la serie de síntomas y efectos producidos por la inhalación del humo de un incendio, se le ha puesto el nombre de “Síndrome de Inhalación de Humo”. Este síndrome, tal y como lo define el Dr. Corral (4) “constituye una entidad nosológica causada fundamentalmente por una polintoxicación por vía inhalatoria originada por una serie de agentes nocivos que se localizan, habitualmente, en el humo en el humo de los incendios”.
Para un bombero es importante conocer cuándo sospechar se presencia y cómo actuar. El ácido cianhídrico es la forma gaseosa del cianuro, y se produce durante la combustión de muchos materiales, entre los que destacan los productos sintéticos cada vez más utilizados en la construcción, mobiliarios y decoración de las viviendas y locales (5), lo que hace de este cuadro una intoxicación al alza. También se producen en la combustión de lana, seda, madera, etc.
Una vez que la intoxicación por cianhídrico se ha producido, como ya se ha dicho, esta puede derivar, rápidamente, en la muerte de la víctima, por lo que el éxito del tratamiento depende de manera crítica del tiempo entre la exposición a cianhídrico y su tratamiento (6). Igualmente ocurre con la posibilidad de dejar secuelas en cantidades inhaladas no letales, si no se trata a tiempo.
SÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN
Son síntomas de la intoxicación por cianuro:
• Neurológicos: confusión, desorientación y/o midriasis, cefaleas, vértigos, náuseas y vómitos.
• Respiratorios: sensación de opresión torácica, disnea, taquipnea (fase precoz) o hipotensión (fase tardía) y colapso cardiovascular.
• Hay que señalar que el colapso observado en la intoxicación por cianuro se acompaña de una frecuencia cardiaca normal y, sobre todo, de ausencia de palidez o de cianosis (7).
Para los servicios de emergencias sanitarias no es posible realizar un diagnóstico de intoxicación por cianuro a través de la determinación analítica urgente del tóxico en sangre, aunque existen medidas indirectas de esta (niveles de lactato). El diagnóstico se basa en la observación de determinados signos y síntomas en una víctima de incendio en un lugar confinado y estas medidas indirectas (niveles de lactato). En este sentido, los bomberos tienen un papel fundamental al informar a los servicios sanitarios sobre cuáles son los materiales que están en combustión en el lugar donde es encontrada la víctima, y con ello sospechar la posible intoxicación por cianhídrico.
Así, tal y como demuestran los últimos estudios, podríamos resumir que se debe sospechar intoxicación por cianhídrico en toda persona que haya estado expuesta al humo de un incendio en un espacio cerrado, con combustión de materiales como plásticos poliuretanos, barnices, resinas… y con signos y síntomas compatibles con el cuadro de inhalación de humos (restos de hollín en vías aéreas, confusión coma, dificultad respiratoria…).
LA HIDROXICOBALAMINA, EL ÚNICO ANTÍDOTO
En la actualidad, sólo existe un tratamiento en España recomendado para el tratamiento de la intoxicación de cianuro por inhalación de humo. Se trata de la hidroxicobalamina, un antídoto quelante (N de la R: agente quelante: sustancia que en el cuerpo promueve la formación complejos con iones de metales pesados, para de este modo evitar la toxicidad de éstos), eficaz y seguro que desde el mes de octubre existe en España como medicamento nacional. La hidroxicobalamina está especialmente indicada en los casos de inhalación de humo, y está considerada por la EMEA como el único tratamiento de primera línea.
Sin embargo, la aplicación de este antídoto no reemplaza a las medidas de ventilación y soporte habituales a las que se tiene que añadir. Es importante no olvidar ninguna de las medidas anteriores y recordar que, aquellas personas que hayan inhalado ácido cianhídrico necesitarán ser tratadas tan pronto como sea posible, ya que el éxito del tratamiento es tiempo-dependiente.
Como conclusión, hoy en día, y a la luz de los últimos estudios, un bombero ha de contar con el cianhídrico como un tóxico habitual en el humo de un incendio, motivo por el cual se hace más importante que:
• Nunca actúe sin la máscara ni aun cuando esté actuando en el exterior de un fuego.
• Esté muy atento a los síntomas que puedan mostrar tanto el propio bombero como sus compañeros y, en caso que sospeche intoxicación por cianhídrico, avise a los servicios médicos sus sospechas.
• Informe a los servicios sanitarios de que el humo del incendio podría contener cianhídrico, cuando vea que los materiales que han ardido puedan haberlo liberado.
Con todo ello el bombero tendrá una actuación más eficaz en el salvamento de vidas ajenas, salvaguardando, además la propia integridad y vida, y la de sus compañeros y resto de intervinientes.
*Isabel Casado Flórez, es Jefa del Depto. de Capacitación y Calidad, SAMUR-Protección Civil, España.
(1)Ekstein M, Maniscalo PM: Focus on Smoke Inhalation – The most Common cause of actute cyanide poisoning. Prehospital an Disaster medicine 2006, vol 21, n°2. (2)Jean Luc Fortín, MD, (Emergency Departament, Military Hospital Legouest, Metz, France) Jean-Pascal Giocanti, MD, Michael Ruttimann, MD, Prehospital administration of Hydorxocobalamin for Smoke Inhalation-Associated Cyanide Poisoning : 8 years of Experiencie in the Paris Fire Brigade. Clinical Toxicologic, 44:37-44, 2006. (3)A. Dueñas, S. Nogué: Accidentes o atentados con armas químicas: bases para la atención sanitaria. Medicina Clínica 2001;117:541-554.(4)Guía práctica de Urgencias y Emergencias, ed. Aymon, Cap 18. (5)Ekstein M, Maniscalo PM: Focus on Smoke Inhalation – The most Common cause of actue cyanide poisoning. Prehospital an Disaster medicine 2006, Vol. 21, n°2. (6)FortínJL, Giocanti J, Ruttimann M: Prehospital administration of hidroxocobalamin for smoke inhalation –asociated in the Paris Fire Brigade. (7) Ekstein M, Maniscalo PM; Focus on Smoke Inhalation- The most Common causes of acute poisoning. Prehospital an Disaster medicine 2006, vol.21, n°2.
